DATA 21
de fevereiro de 2015
PROVAS
0,5KM – 1 KM E 3 KM
ORGANIZAÇÃO
FGDA http://www.fgda.com.br/site/
LOCAL
LAGOA DA PINGUELA – OSÓRIO - RS
Premiação
:
Troféu
e medalhas para os três primeiros do geral de cada prova
nas categorias
- medalhas de 1º ao 3º lugares
medalha
de participação para todos os atletas que concluírem a prova
* Roupa de borracha "LIBERADA" para todos, independente da temperatura
* Roupa de borracha "LIBERADA" para todos, independente da temperatura
FEDERAÇÃO GAÚCHA DE DESPORTOS AQUÁTICOS
Águas Abertas 2015
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FICHA
DE INSCRIÇÃO
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Marque com um “X” no espaço correspondente à distância
que for efetuar sua inscrição
I TROFÉU
GREEN SAILS/OSÓRIO – RS DE ÁGUAS ABERTAS 2015
DISTÂNCIAS : 500m ( )
1000m ( ) 3000m (
)
NOME................................................................................DATA
NASC. .......................................
CATEGORIA.............................SEXO.................... TELEFONE..........................................
ENDEREÇO.........................................................................BAIRRO...............................................
CIDADE........................................................ E-MAIL..........................................................
EQUIPE/PATROCINADOR............................................ CEP................................................
CUIDADOS MÉDICOS ESPECIAIS/ TIPO
SANGUÍNEO.................................................................
DECLARAÇÃO – TERMO DE COMPROMISSO
Declaro que participo do “I TROFÉU GREEN SAILS /
OSÓRIO - RS DE ÁGUAS ABERTAS 2015” de livre e espontânea vontade, estando em
plenas condições físicas e isento os organizadores do evento, em meu nome e
de meus herdeiros ou sucessores, de qualquer responsabilidade por acidentes
que venha sofrer antes, durante ou depois do mesmo. Permito o uso de minha
imagem obtida por meio de filmes, fotos ou qualquer outro meio de gravação
para finalidades legítimas. Estou ciente e de acordo com o regulamento,
assumindo inteira responsabilidade sob o meu desenvolvimento e respostas
dadas na ficha de inscrição.
Porto Alegre, ..... de .........................
2015.
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ASSINATURA DO ATLETA ASSINATURA
DO RESPONSÁVEL
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Inscrição: na
FGDA: Av. Azenha,
1678, Sala 301,
Azenha, Porto Alegre/RS,
CEP 90160-007, Tel:(51) 3217-3399, e-mail
: contato@fgda.com.br, ou pelo Site www.fgda.com.br
Dados para depósito bancário: SANTANDER ( 033 ) - AG:
1402 - CC 13000123-9
CNPJ : 92.247.253 / 0001 - 82
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